Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt

Medizinische Hilfsmittel sind in den vergangenen Jahren immer besser geworden und haben betroffenen Personen den Alltag deutlich erleichtert. Doch der technische Fortschritt kostet, da die Entwicklung teuer ist. Patientinnen und Patienten benötigen bei der Anschaffung meistens eine finanzielle Unterstützung Ihrer Krankenkasse.

Viele Menschen mit einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung kennen dieses Ärgernis: Man benötigt dringend ein bestimmtes Hilfsmittel oder eine Therapie und stellt einen Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme. Zurück von der Krankenkasse kommt dann eine Ablehnung.

Dazu werden in unserem Forum immer wieder ähnliche Situationen geschildert und Fragen gestellt: Was mache ich bei einer Ablehnung? Wie lege ich Widerspruch ein? Was soll ich diesem beilegen? Und soll ich jetzt schon einen Anwalt einschalten?

Ein guter Erstantrag

„Vor der Antragstellung für die Übernahme der Kosten eines Heil- oder Hilfsmittels sollte mit den behandelnden Arzt genau geklärt werden, welche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im konkreten Fall zur Verordnung in Betracht kommt“, sagt Claudia Spiegel vom Sozialverband VdK. Das heißt: Die Ärztinnen und Ärzte sollten auf dem Rezept das Heil- oder Hilfsmittel so genau wie möglich beschreiben.

Für ein Hilfsmittel sind laut Parapraph 33 des SGB V folgende Kriterien entscheidend: Es muss den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen und den Grundsätzen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen.

Dabei ist zu beachten, dass Versicherte gegebenenfalls Zuzahlungen leisten müssen, außer sie sind davon befreit. „Auch kann es zu Eigenanteilen kommen, wenn für bestimmte Hilfsmittel Festbeträge festgelegt wurden, und der Versicherte ein teureres Hilfsmittel haben möchte. Schließlich sollten sich Versicherte auch die jeweiligen Vertragspartner ihrer Krankenkasse nennen lassen, um keine Mehrkosten übernehmen zu müssen“, empfiehlt Spiegel.

Alte Hilfsmittel können auch durch neue ersetzt werden (Foto: pixabay).

Antrag abgelehnt

Kommt dennoch eine Ablehnung auf die Kostenübernahme, obwohl laut Hilfs- / Heilmittelliste ein Anspruch vorliegt, haben betroffene Personen nicht selten den Eindruck, die Kassen würden jeden Antrag von vornherein ablehnen und hoffen, dass die Antragstellerinnen und Antragsteller aufgeben.

Die Kassen sehen ihrerseits als Hauptursachen für Ablehnungen, an sich korrekt eingereichte Anträge, welche faktisch allerdings schlicht nicht stimmen. Ein weiterer Grund ist, dass Ärztinnen und Ärzte einfach voraussetzen, dass Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter über komplexe medizinische Dinge Ahnung haben müssen und Leistungen deshalb nicht genau begründet werden. Es fehlt also ein logischer – für Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter verständlicher – Zusammenhang von Krankheit und benötigten Hilfsmittel.

Widerspruch einlegen und begründen

Wenn betroffene Personen der Meinung sind, Ihr Antrag sei zu Unrecht abgelehnt worden, so müssen diese dagegen schriftlich Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen.

Im Widerspruchsformular sollte dann möglichst umfangreich geklärt werden, wieso und weshalb das Hilfsmittel benötigt wird und dementsprechend auch eine Begründung warum der Ablehnungsbescheid nicht akzeptiert werden kann. Wenn möglich können Kopien von neuen ärztlichen Bescheinigungen eingereicht werden, welche zwar ausführlich aber nicht unnötig kompliziert sein sollten.

Ein persönlicher telefonischer Kontakt direkt beim jeweiligen Sachbearbeiter kann ebenfalls helfen um die eigene Situation zu schildern. Dabei gilt es Höflichkeit und Verständnis zu wahren, schließlich haben die Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter nicht nur ihre, sondern ein Dutzend weiterer Anträge, um die sie sich kümmern müssen.

La déesse de la justice, Justitia devant un ciel bleu

Rechtliche Grundlagen für Menschen mit Behinderung (Foto: pixabay).

Juristischer Weg: Klage beim Sozialgericht

„Natürlich führen Widersprüche nicht immer zum Erfolg“, weiß Claudia Spiegel vom Sozialverband VdK. „Möglicherweise erhält der Versicherte nach seinem Widerspruch erneut einen ablehnenden Widerspruchsbescheid. Aber auch dann ist das Recht des Versicherten, sich zu wehren, noch nicht erschöpft.“ Er kann eine Klage beim Sozialgericht gegen die erneute Ablehnung einreichen.

Eine Kostenübernahme von Krankenkassen vor Gericht über eine Klage anzufechten, ist jedoch mit finanziellen Risiken verbunden und sollte wohlüberlegt sein. Betroffene Personen die den Schritt vor Gericht nachdenken, sollten daher eine Beratung von einem Anwalt für Sozialrecht in Anspruch nehmen. Optional bietet auch der Sozialverband VdK Hilfe oder juristische Beratung und Vertretung.