Ablauf eines Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK)

Nach dem Bundesgesundheitsministerium waren im Jahr 2020 etwa 4,6 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig. Vier von fünf pflegebedürftige Menschen werden zuhause von Angehörigen gepflegt und meist vom ambulanten Pflegedienst unterstützt. In Deutschland besteht die Möglichkeit Unterstützung für die Pflege zu beantragen. Diese kann beispielsweise in Form von Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeitpflege oder Entlastungsbeiträgen erfolgen.

Wie hoch die Leistungen der Pflegekasse ausfallen, hängt vom Pflegegrad der Person ab. Je höher der Pflegegrad, desto mehr wird die betroffene Person von der Krankenkasse unterstützt. Um den Pflegegrad bestimmen zu können, erfolgt ein umfassendes Begutachtungsverfahren. Damit Sie wissen, was Sie dabei erwartet, beschreiben wir Ihnen in diesem Artikel den Ablauf eines Pflegegutachtens. Für die optimale Vorbereitung können Sie zusätzlich weitere Tipps für den Besuch der Pflegebegutachtung lesen.

Bei gesetzlichen Krankenkassen erfolgt die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch eine neutrale, unabhängige Institution – dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK). Die Gutachter*innen des MDK sind medizinisches Fachpersonal, die die Aufgabe haben ein Gutachten zu erstellen und so den Pflegegrad zu bestimmen. Hierzu beschäftigt sich ein Gutachter oder eine Gutachterin mit der Vorgeschichte und der aktuellen Situation der antragstellenden Person. In diesem Rahmen erfolgt ein persönlicher Besuch. Den Termin zur Pflegebegutachtung erhalten Sie, wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Krankenkasse gestellt haben. Der Gutachter oder die Gutachterin hat die Aufgabe aus den verschiedenen Informationen ein Formulargutachten zu erstellen, das aus drei Teilen besteht.

• Pflegerelevante Vorgeschichte: Hier wird die Person und ihre medizinische Vorgeschichte anhand von Pflegedokumentationen, Arzt- und Pflegeberichten beschrieben.
• Bewertung der Selbstständigkeit: Die Bewertung erfolgt durch den persönlichen Besuch, bei dem verschiedene Module betrachtet werden.
• Empfehlungen: Aufgrund der Vorgeschichte und der Bewertung der Selbstständigkeit werden Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbstständigkeit ausgesprochen.

Im folgenden Abschnitt betrachten wir anhand welcher Module der MDK die Selbstständigkeit der antragstellenden Person einschätzt.

Um die Selbstständigkeit der antragstellenden Person bewerten zu können, erfolgt ein persönlicher Besuch eines Gutachters oder einer Gutachterin des MDK. Der Besuch kann beispielsweise zuhause, in einer Pflegeeinrichtung oder im Krankenhaus erfolgen. Bei dem Besuch wird festgestellt, in welchen Lebenssituationen eine Person Hilfe benötigt und welche Aufgaben alleine bewältigt werden können. Hierzu werden festgelegte Fragen gestellt und Einschränkungen, Probleme und der Unterstützungsbedarf im Alltag betrachtet. Es werden sechs verschiedene Lebensbereiche betrachtet: 

• Mobilität: Hier wird beurteilt, inwieweit die antragstellende Person Positionswechsel im Bett, das Halten einer stabilen Sitzposition, das Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs und das Treppensteigen selbstständig ausführen kann.
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Fähigkeiten wie das Erkennen von Personen, die örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnerungsvermögen und das Treffen von Entscheidungen werden hier betrachtet.
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Bei dieser Bewertung wird festgestellt, ob die antragstellende Person beispielsweise nächtliche Unruhe, Aggressionen oder Ängste hat.
• Selbstversorgung: Unter diesem Modul wird betrachtet, ob Aktionen wie Körperpflege, das Einkleiden und Nahrungszunahme selbstständig erfolgen können.
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Hier wird erfasst, wie oft die Person auf Dinge wie Medikamente und Arztbesuche angewiesen ist und ob dies selbstständig erfolgen kann.
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: In diesem Modul wird die Selbstständigkeit in der Gestaltung des Tagesablaufes und die Interaktion mit anderen Menschen betrachtet.

In den einzelnen Bereichen werden Punkte vergeben. Die Punkte der einzelnen Module werden gewichtet addiert und so ergibt sich eine Gesamtpunktzahl von 0-100 Punkten. Diese ermöglichen die Einschätzung des Pflegegrades. Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt jedoch nur, wenn die Person für mindestens sechs Monate auf Hilfe angewiesen ist.

Eine genauere Beschreibung der einzelnen Module und der zu bewertenden Fähigkeiten finden Sie unter den Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dort ist auch das genaue Punkteschema und die Berechnung des Pflegegrades erläutert. 

Aufgrund der Vorgeschichte der antragstellenden Person und der Bewertung der Selbstständigkeit spricht der MDK nicht nur den Pflegegrad, sondern auch weitere Empfehlungen aus. Diese beziehen sich beispielsweise auf die Förderung und den Erhalt der Mobilität und der kognitiven Fähigkeiten. Auch therapeutische Maßnahmen und Hilfsmittel können hier empfohlen werden. Ist die antragstellende Person einverstanden, so werden diese Empfehlungen direkt als Antrag zur Pflegekasse weitergeleitet.

Das Formulargutachten wird an die Krankenkasse geschickt. Die antragstellende Person erhält eine Kopie des Gutachtens und hat die Möglichkeit Widerspruch zu erheben. Ist dies der Fall wird ein neues Gutachten angesetzt und der Prozess wird wiederholt. Ein Verweis auf das zuvor erstellte Guthaben wird hier nicht gestattet. Dies gilt auch bei einer Rück- oder Hochstufung des Pflegegrades.

Geht das Gutachten ohne Widerspruch bei der Krankenkasse ein, prüft diese den Antrag. Die antragstellende Person wird dann von der Krankenkasse informiert, ob dem Antrag stattgegeben wird und welche Leistungen die Person erhält.