Auf einem braunen Tisch ist ein Laptop und eine Maus.  | © Unsplash

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

Arbeitsunfähigkeit? Hilfsmittel absolut notwendig? Pflegegrad gerechtfertigt? Als unabhängige und neutral arbeitende Institution begutachtet der Medizinische Dienst Versicherte im Auftrag der Krankenkassen.

Als Beratungs- und Begutachtungsdienst ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK) in erster Linie für die Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen tätig. Bekannt ist der MDK vor allem durch die Einzelfallgutachten, dennoch stellt diese Tätigkeit bei weitem nicht die einzige Aufgabe dieser Institution dar.

Mit bundesweit rund 7.800 Mitarbeiter*innen agiert der MDK regional - aufgeteilt in insgesamt 15 Landesverbände und mit Hauptsitz in Essen. Welchen Stellenwert diese Institution in unserer Gesellschaft hat, verdeutlichen folgende Zahlen: Im Jahr 2019 erstellte der MDK insgesamt 8,6 Millionen sozialmedizinische Empfehlungen - 6 Millionen davon für die Krankenkassen und die anderen rund 2,6 Empfehlungen im Auftrag der Pflegeversicherung.

Hauptaufgabe: Versicherte begutachten

Geht bei einer Krankenkasse etwa ein Antrag auf die Kostenübernahme einer Einstufung in einen Pflegegrad ein und ist der Anspruch unzureichend geklärt beziehungsweise vom Sozialgesetzbuch vorgeschrieben, wird eine Begutachtung vor Ort angeordnet. Um zu beurteilen, ob zum Beispiel die beantragte Pflegeeinstufung wirklich notwendig ist, ist allerdings medizinisches Fachwissen erforderlich.

Weil Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter der Kranken- und Pflegeversicherungen auf die formalen Voraussetzungen wie Fristen oder Anträge geschult sind, ist medizinisches  Fachwissen nicht Teil des Aufgabenbereiches. Um die fachlich korrekte Begutachtung zu gewährleisten, beauftragen die Kranken- und Pflegekassen das medizinische Personal des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Dessen Hauptaufgabe ist es, die Leistungsansprüche von Versicherten in Einzelfallbegutachtungen sozialmedizinisch zu beurteilen und dadurch dem zuständigen Team in der Sachbearbeitung eine Entscheidungsgrundlage zu schaffen.

Versicherungsantrag stellen | © pixabay

Das Erstellen von zuverlässigen Gutachten ist wichtig (Foto: pixabay).

Laut der Webseite des MDK unterteilt sich die MDK-Einzelfallgutachtertätigkeit in folgende Bereiche:

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen beziehungsweise -maßnahmen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Der übliche Ablauf sieht es vor, dass eine Ärztin oder ein Arzt zur antragstellenden Person entsendet wird und diese in dessen Wohnräumen begutachtet. Der MDK-Gutachter beziehungsweise die MDK-Gutachterin spricht dabei mit der betroffenen Person (gegebenenfalls auch mit dessen Angehörigen) über den Alltag. Anhand dieses Besuches wird eine Stellungnahme verfasst und die antragstellende Person erhält eine Kopie davon - somit gleichzeitig auch die Möglichkeit zu einem Widerspruch. Wie über einen Antrag endgültig entschieden wird, bleibt jedoch stets den Kranken- oder Pflegekassen überlassen. In den meisten Fällen kann jedoch grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass die Kassen nicht stark vom Gutachten abweichen werden.

Weitere Aufgabenbereiche des MDK

Ein weiterer großer Aufgabenbereich des MDK ist es, die Gesetzlichen Krankenversicherungen in grundlegenden medizinischen Fragen zu beraten. Zudem werden die MDK-Mediziner*innen regelmäßig damit beauftragt, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen hinsichtlich der Einhaltung von Qualitätsstandards zu überprüfen.

Überdies können Krankenhäuser bei den Planungen auf den medizinischen Sachverstand des MDK zurückgreifen. Neben den Krankenhäusern und den gesetzlichen Versicherungen, arbeiten auch einige private Versicherungen mit den medizinischen Gutachterinnen und Gutachtern des Medizinischen Dienstes zusammen.

Obgleich der MDK komplett von den Gesetzlichen Krankenkassen finanziert wird, agiert er als eigenständige Institution - somit wird die erforderliche Neutralität bei den Beratungs- und Begutachtungstätigkeiten gewährleistet. Zudem orientieren sich die MDK-Gutachter*innen - so schreibt es der Gleichbehandlungsgrundsatz vor - an bundesweit einheitlichen Kriterien.


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