Widerspruch Pflegegrad: Einreichung, Fristen und Vorgehen

Was ist der Pflegegrad?

Ein Pflegegrad ist eine Einstufung, die den Grad der Pflegebedürftigkeit einer Person bestimmt. Diese Einstufung wird durch die Pflegekasse in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder dem Gutachterdienst Medicproof (bei Privatversicherten) vorgenommen. Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn bei ihnen Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Ziel des Gutachtens ist es, den individuellen Pflegebedarf einer Person zu ermitteln und die passenden Leistungen durch die Pflegeversicherung festzulegen.

Ein Pflegegrad ist in Deutschland die Grundlage für die Gewährung von Pflegeleistungen durch die Pflegekasse, und daher entscheidend für finanzielle Unterstützung im Pflegefall. Die Pflegegrade reichen von Pflegegrad 1, der für Menschen mit geringfügigen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit gilt, bis zu Pflegegrad 5, der für Personen mit schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und zusätzlichen besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung steht.

Je höher der Pflegegrad, desto umfassender sind die Ansprüche auf Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeitpflege oder vollstationäre Pflege.

Warum wird der Pflegegrad abgelehnt?

Es kommt immer wieder vor, dass Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt oder der zugewiesene Pflegegrad als zu niedrig empfunden wird. Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad ist besonders dann häufig, wenn Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen das Gefühl haben, dass ihr tatsächlicher Pflegebedarf nicht angemessen berücksichtigt wurde. Zu den häufigsten Ursachen für eine Ablehnung oder Herabstufung des Pflegegrads zählen:

• Fehlerhafte Gutachten: Fehler bei der Einordnung des Pflegegrads entstehen beispielsweise, wenn der oder die Gutachter*in die gesundheitliche Situation der pflegebedürftigen Person nicht korrekt erfasst oder bewertet.

• Falsche Darstellung der Pflegebedürftigkeit: Es kommt vor, dass Pflegebedürftige ihre Situation während der Begutachtung zum Beispiel aus Scham, Überforderung oder Unkenntnis nicht richtig darstellen. Auch die Tagesform der pflegebedürftigen Person kann eine Rolle spielen: Wenn sich die Person während der Begutachtung besonders fit fühlt, kann dies zu einer falschen Einschätzung des Pflegegrads führen.

• Veränderungen im Gesundheitszustand: Nach der ersten Begutachtung kann sich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person verschlechtern. Wenn diese Verschlechterung nach der Begutachtung auftritt und die neue Pflegesituation nicht in das ursprüngliche Gutachten eingeflossen ist, kann der Pflegegrad unter Umständen zu niedrig angesetzt sein.

• Formale Fehler im Bescheid: Auch formale Fehler im Pflegegrad-Bescheid können ein Grund für einen Widerspruch sein. Dies können zum Beispiel fehlende Begründungen im Bescheid zum Pflegegrad oder das Fehlen eines Gutachtens sein. Weitere Hinweise für formale Fehler sind das Fehlen des Hinweises, dass Widerspruch eingelegt werden kann (dies wird als Rechtsbehelfsbelehrung bezeichnet) oder das Fehlen der persönliche Unterschrift des*der Gutachter*in. Durch formale Fehler kann der Pflegegrad-Bescheid ungültig werden.

Ein Widerspruch beim Pflegegrad kann sinnvoll sein, um eine ungerechtfertigte Ablehnung oder eine falsche Einstufung zu korrigieren und sicherzustellen, dass der tatsächliche Pflegebedarf korrekt und vollständig berücksichtigt wird.

Pflegegrad abgelehnt: Wann und warum sich der Widerspruch lohnen kann

In Deutschland wird etwa bei jedem fünften Antrag der Pflegegrad abgelehnt. Bei vielen weiteren Anträgen fällt die Begutachtung nicht in der von den Betroffenen erwünschten höhe aus. Ein Widerspruch gegen die Einstufung in einen Pflegegrad kann ein wichtiger Schritt sein, um die Pflegeeinstufung zu erhalten, die Ihren tatsächlichen Bedürfnissen entspricht. Viele Pflegebedürftige und ihre Angehörigen wissen jedoch nicht, wann und warum ein Pflegegrad-Widerspruch sinnvoll ist oder wie die rechtlichen Rahmenbedingungen aussehen.

Rechtliche Grundlagen und Fristen beim Pflegegrad

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse über die Einstufung in Pflegegrad nicht einverstanden sind, haben Sie das gesetzlich verankerte Recht, Widerspruch einzulegen.

Diese Möglichkeit ist in den deutschen Sozialgesetzen, insbesondere im Sozialgesetzbuch (SGB), verankert. Genauer gesagt regelt Paragraph 85 SGB XI die Fristen und Voraussetzungen für den Widerspruch.

• Widerspruchsrecht: Sie haben einen Monat Zeit, um nach Erhalt des Bescheids über den Pflegegrad Widerspruch einzulegen. Diese Frist beginnt ab dem Tag, an dem der Bescheid der Pflegekasse bei Ihnen eingegangen ist. Wenn im Bescheid dieRechtsbehelfsbelehrung fehlt, verlängert sich die Frist sogar auf ein Jahr.

• Form des Widerspruchs: Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und sollte per Einschreiben oder Fax mit Sendebericht eingereicht werden, um den Nachweis der fristgerechten Einreichung sicherzustellen.

• Inhalt des Widerspruchs: Die Widerspruchsbegründung sollte klar und sachlich formuliert sein. Zu den wesentlichen Inhalten gehören die Nennung des Bescheiddatums, eine kurze Erklärung des Widerspruchs und gegebenenfalls eine detaillierte Begründung, warum Sie mit der Ablehnung oder Einstufung nicht einverstanden sind. Sie können die Begründung auch nachreichen, sollten dies aber im Widerspruchsschreiben ankündigen.

Ausnahmen und Sonderfälle: Was tun, wenn die Frist für den Widerspruch versäumt wurde?

Wenn Sie die einmonatige Frist für den Widerspruch gegen den Bescheid zum Pflegegrad der Pflegekasse verpasst haben, gilt der Bescheid als „bestandskräftig“. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass Ihnen alle Möglichkeiten genommen sind. Es gibt bestimmte Ausnahmen und Sonderfälle, die es ermöglichen, trotz einer verpassten Frist gegen den Bescheid der Pflegekasse vorzugehen.

Ausnahme 1: Fehlende Rechtsbehelfsbelehrung

Wenn der Bescheid keinen Hinweis auf die Möglichkeit des Widerspruch enthält, verlängert sich die Frist für einen Widerspruch auf ein Jahr. In solchen Fällen kann die Einstufung auch noch lange nach Ablauf der üblichen Monatsfrist angefochten werden.

Ausnahme 2: Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

Falls die Frist aus einem wichtigen Grund verpasst wurde – zum Beispiel aufgrund eines Krankenhausaufenthalts, einer schweren Erkrankung oder eines anderen unvorhergesehenen Ereignisses – kann ein Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gestellt werden. Das bedeutet, dass die Frist gewissermaßen zurückgesetzt wird, und Sie dennoch Widerspruch gegen den festgesetzten Pflegegrad einlegen können. Dieser Antrag muss innerhalb von einem Monat nach Wegfall des Hindernisses gestellt werden, und es muss glaubhaft gemacht werden, dass die Frist ohne eigenes Verschulden versäumt wurde.

Ausnahme 3: Neuantrag und erneute Begutachtung

Falls sich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person nach der ursprünglichen Begutachtung erheblich verschlechtert hat, kann ein neuer Antrag auf einen Pflegegrad gestellt werden. In diesem Fall kommt es zu einer erneuten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof. Eine erhebliche Verschlechterung könnte zum Beispiel durch eine neue Diagnose, einen Unfall oder eine Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung begründet sein.

Ausnahme 4: Rückwirkende Überprüfung nach § 44 SGB X

Nach deutschem Sozialrecht (Sozialgesetzbuch X, § 44) kann eine bestandskräftige Entscheidung der Pflegekasse auch nach Ablauf der Frist noch überprüft werden, wenn Anhaltspunkte für einen rechtswidrigen Bescheid vorliegen. Diese Überprüfung kann bis zu vier Jahre rückwirkend erfolgen und erfordert keine besonderen Gründe für die Fristversäumnis. Ein Anwalt oder eine Pflegeberatung kann dabei helfen, einen solchen Antrag korrekt zu formulieren und einzureichen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad: Wann sollten Sie rechtlichen Rat einholen?

Wenn Sie die Frist für einen Widerspruch versäumt haben oder unsicher sind, ob einer der genannten Sonderfälle auf Ihre Situation zutrifft, ist es ratsam, rechtlichen Rat einzuholen. Ein Anwalt/eine Anwältin für Sozialrecht oder eine spezialisierte Pflegeberatung kann Sie beraten, welche Optionen in Ihrem speziellen Fall noch möglich sind. Selbst wenn die reguläre Frist für den Widersprich abgelaufen ist, kann es sich also durchaus lohnen, durch die Hilfe von rechtlicher Unterstützung Ihre Optionen sorgfältig zu prüfen.

Die Erfolgsaussichten des Widerspruch gegen einen Pflegegrad hängen dabei stark von der individuellen Situation und den vorgebrachten Argumenten ab. Laut Statistiken des Medizinischen Dienstes und verschiedener Sozialverbände sind Widersprüche jedoch häufiger erfolgreicher, als viele Betroffene vermuten.

Etwa ein Drittel aller Pflegegrad-Widersprüche waren demnach im Jahr 2022 erfolgreich sind. In einigen Fällen, in denen nur wenige Punkte für eine höhere Einstufung fehlten oder die Gutachten klare Fehler enthielten, lag die Erfolgsquote sogar noch höher.

Die Erfolgsaussichten können durch eine sorgfältige Vorbereitung und eine fundierte Begründung des Widerspruchs erheblich gesteigert werden. Hierzu gehört auch die Unterstützung durch Expert*innen wie Pflegeberater*innen oder Anwält*innen, die auf Sozialrecht spezialisiert sind. In vielen Fällen kann auch ein Gegengutachten durch eine unabhängige Pflegefachkraft die Erfolgsaussichten verbessern.

Schritt-für-Schritt-Anleitung: So legen Sie Widerspruch bei der Pflegekasse ein

Im Folgenden erklären wir Schritt-für-Schritt den Prozess vom formulieren bis zum einreichen des Pflegegrad-Widerspruch:

Schritt 1: Bescheid und Gutachten prüfen

Bevor Sie den Widerspruch einlegen, sollten Sie den Bescheid der Pflegekasse und das zugehörige Pflegegutachten gründlich prüfen.

Das Pflegegutachten ist die Grundlage für die Festlegung über den Pflegegrad durch die Pflegekasse. Es enthält detaillierte Informationen über die Begutachtung und bewertet die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in verschiedenen Bereichen wie Mobilität, kognitive Fähigkeiten und Selbstversorgung. Daher ist es wichtig, dass Sie das Gutachten genau kennen, um eventuelle Fehler oder Missverständnisse zu identifizieren.

Wenn Sie das Gutachten nicht bereits zusammen mit dem Bescheid erhalten haben, fordern Sie es umgehend schriftlich bei der Pflegekasse an. Sie haben ein Recht darauf, das vollständige Gutachten einzusehen, um den Bescheid nachvollziehen und gegebenenfalls anfechten zu können.

Schritt 2: Formulierung des Widerspruchs

Nachdem Sie den Bescheid und das Gutachten geprüft haben, ist der nächste Schritt, den Widerspruch schriftlich zu formulieren.

Anleitung zur Erstellung eines schriftlichen Widerspruch:

1. Adressat: Richten Sie das Schreiben an die zuständige Pflegekasse und verwenden Sie die auf dem Bescheid angegebene Adresse.

2. Betreffzeile: Geben Sie im Betreff klar an, dass es sich um einen „Widerspruch gegen den Pflege-Bescheid vom [Datum des Bescheids]“ handelt.

3. Einleitung: Teilen Sie mit, dass Sie mit der von der Pflegekasse getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind und warum Sie Widerspruch einlegen.

4. Details zum Bescheid und Gutachten: Beschreiben Sie anschließend, welche Punkte Sie als fehlerhaft oder unvollständig ansehen oder teilen Sie mit, dass Sie eine detailierte Begründung nachreichen möchten.

5. Schluss und Unterschrift: Schließen Sie den Brief höflich und fügen Sie Ihre Unterschrift hinzu. Auch Ihre Versichertennummer sollte nicht Fehlen, sodass Ihr Widerspruch zugeordnet werden kann.

Schritt 3: Widerspruchsbegründung

Die Begründung ist der entscheidende Teil Ihres Widerspruchs. Eine fundierte und gut dokumentierte Begründung erhöht die Erfolgsaussichten erheblich. Folgende Punkte können Sie dabei durchgehen:

• Identifizieren Sie die Fehler im Gutachten: Gehen Sie das Gutachten Punkt für Punkt durch und notieren Sie sich alle Stellen, die Ihrer Meinung nach nicht korrekt oder unvollständig sind.

• Medizinische Dokumente beifügen: Sammeln Sie alle relevanten medizinischen Unterlagen, die Ihre Argumente stützen, wie Arztberichte, Krankenhausentlassungsbriefe, Pflegeberichte oder Atteste, die den tatsächlichen Pflegebedarf belegen.

• Dokumentieren Sie die Pflegesituation: Erstellen Sie ein Pflegetagebuch, in dem Sie über einen bestimmten Zeitraum detailliert dokumentieren, welche Hilfeleistungen notwendig sind und wie oft diese erfolgen.

• Externe Unterstützung: Ziehen Sie gegebenenfalls Pflegefachkräfte, Pflegeberater*innen oder sogar ein unabhängiges Gegengutachten heran, um Ihre Argumente zu untermauern.

Schritt 4: Widerspruch einreichen

Anschließend müssen Sie sicherstellen, dass Ihr Schreiben die Pflegekasse rechtzeitig und auf dem richtigen Weg erreicht. Mögliche Wege sind:

• Per Einschreiben mit Rückschein: Bei dieser Methode erhalten Sie einen Nachweis über den fristgerechten Eingang Ihres Widerspruchs bei der Pflegekasse.

• Per Fax mit Sendebericht: Bewahren Sie unbedingt den Sendebericht auf, der als Nachweis für die fristgerechte Einreichung dient.

• Persönliche Abgabe: Sollten Sie den Widerspruch persönlich bei einer Filiale der Pflegekasse abzugeben, so lassen Sie sich unbedingt eine Empfangsbestätigung aushändigen.

Nur durch die fristgerechte Einreichung können Sie sichergehen, dass Ihr Widerspruch von der Pflegekasse akzeptiert und bearbeitet wird.

Häufige Fehler beim Widerspruch – und wie Sie sie vermeiden

Beim Widerspruch gegen den Bescheid passieren häufig Fehler. So können Sie diese vermeiden:

• Fehlende oder ungenaue Begründungen: Achten Sie darauf, eine detaillierte und klare Begründung für den Widerspruch zu liefern. Eine gut fundierte Argumentation ist entscheidend, um die Erfolgschancen zu erhöhen.

• Formfehler im Widerspruch: Vermeiden Sie formale Fehler wie das Fehlen von wichtigen Angaben (z.B. das Datum des Bescheids und Ihre Versicherungsnummer) oder unklare Formulierungen. Stellen Sie sicher, dass der Widerspruch strukturiert und formal korrekt verfasst ist.

• Versäumnisfristen und fehlende Dokumentation: Reichen Sie den Widerspruch unbedingt fristgerecht ein und bewahren Sie alle relevanten Unterlagen sorgfältig auf. Eine vollständige und präzise Dokumentation unterstützt Ihren Widerspruch und erhöht die Erfolgsaussichten.

Widerspruch gegen den Pflegegrad – Unterstützung durch Dritte

Wenn Sie unsicher beim Widerspruch sind, kann es hilfreich sein, das Unterstützungsangebote durch Dritte wahrzunehmen.

1. Pflegeberatung und Pflegedienste

Pflegeberater*innen und Pflegekräfte können helfen, das Gutachten zum Pflegegrad zu verstehen und Schwachstellen zu identifizieren. Sie können umfassende und kostenlose Beratungsdienste zur Pflege nach §7a SGB XI wahrnehmen.

Diese Beratungsstellen helfen auch bei der Vorbereitung des Widerspruchs und der Sammlung relevanter Dokumente​. Auch Ihr Pflegedienst kann gegebenenfalls beratend zur Seite stehen

2. Rechtliche Beratung

Eine rechtliche Beratung kann besonders dann sinnvoll sein, wenn der Widerspruch komplex ist oder wenn formale Fehler in der Kommunikation mit der Pflegekasse bestehen. Fachanwält*innen für Sozialrecht können dabei helfen, die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs zu beurteilen und die notwendigen rechtlichen Schritte zu unternehmen. In manchen Fällen bietet auch die örtliche Verbraucherzentrale Beratung an.

3. Gegengutachten

Ein Gegengutachten zu Ihrem Pflegegrad kann hilfreich sein, wenn Sie den Eindruck haben, dass der Medizinische Dienst das ursprüngliche Gutachten nicht korrekt erstellt hat oder wichtige Informationen übersehen wurden. Ein*e unabhängige*r Gutachter*in kann eine zweite Meinung zur Pflegesituation abgeben, die als Grundlage für den Widerspruch dienen kann.

Gegengutachten sind vor allem dann sinnvoll, wenn eine Klage vor dem Sozialgericht angestrebt wird, da sie die Argumentation stärken und die Erfolgsaussichten verbessern können. Ein solches Gutachten muss jedoch in der Regel selbst finanziert werden, daher ist es wichtig, die Kosten und Nutzen sorgfältig abzuwägen.

Der Ablauf nach dem Widerspruch – Was passiert als nächstes?

Nachdem der Widerspruch eingereicht wurde, prüft die Pflegekasse den Fall erneut. Sie analysiert das eingereichte Pflegegutachten und die beigefügten Begründungen, um festzustellen, ob die ursprüngliche Festlegung korrekt war oder ob Anpassungen notwendig sind.

Es gibt zwei mögliche Ausgänge des Widerspruchsverfahrens.

• Wenn der Widerspruch erfolgreich ist, wird der Pflegegrad angehoben, und Sie erhalten rückwirkend die entsprechenden Pflegeleistungen.

• Bei einer Ablehnung bleibt der ursprüngliche Pflegegrad bestehen, und Ihnen bleibt die Möglichkeit, gegen diese Entscheidung vor dem Sozialgericht zu klagen.

In vielen Fällen veranlasst die Pflegekasse eine erneute Begutachtung. Dabei wird die Pflegesituation erneut bewertet. Es ist wichtig, sich gut vorzubereiten: Stellen Sie sicher, dass alle relevanten medizinischen Dokumente und eine genaue Aufzeichnung der Pflegesituation verfügbar sind, um die Erfolgschancen zu erhöhen.

In unserem Artikel finden Sie Tipps für den Besuch zur Pflegebegutachtung.

Widerspruch abgelehnt – Klage beim Sozialgericht

Wenn der Widerspruch gegen den Pflegegrad von der Pflegekasse abgelehnt wird, bedeutet dies nicht das Ende Ihrer Möglichkeiten. Sie haben das Recht, die Entscheidung gerichtlich überprüfen zu lassen.

Dieser Schritt ist eine Klage beim Sozialgericht bei der eine unabhängige Überprüfung des Pflegegrad-Bescheid durch ein Gericht erfolgt. Der Prozess beginnt mit der Einreichung einer Klageschrift, in der Sie darlegen, warum die Entscheidung aus Ihrer Sicht falsch ist. Das Gericht wird dann die vorliegenden Beweise und Gutachten prüfen und möglicherweise weitere Beweise oder Zeugenaussagen anfordern.

Der Vorteil einer Klage ist, dass sie eine neutrale Beurteilung durch ein Gericht bietet, was die Chancen erhöht, dass Ihre Argumente objektiv bewertet werden.

Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des ablehnenden Widerspruchsbescheids zum Pflegegrad eingereicht werden. Für das Klageverfahren ist die Unterstützung durch einen Anwalt oder eine Anwältin für Sozialrecht meist sinnvoll, da diese über die notwendige Expertise verfügt, um Ihre Interessen bestmöglich zu vertreten.

Kosten und Dauer einer Klage

Ein Klageverfahren ist in der Regel für die Kläger*innen kostenfrei, da keine Gerichtskosten anfallen. Allerdings sollten Sie die Anwaltskosten berücksichtigen, wenn Sie sich anwaltlich vertreten lassen. Sollte die Klage erfolgreich sein, übernimmt die Pflegekasse in vielen Fällen die Anwaltskosten.

Einige Anwälte bieten eine erste kostenlose Beratung an, um die Erfolgsaussichten der Klage zu besprechen. Lassen Sie sich allenfalls vorab beraten, welche Kosten auf Sie zukommen und ob es Möglichkeiten gibt, die Kosten zu reduzieren.

Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht kann einige Zeit in Anspruch nehmen. Die Dauer beträgt variiert von 12 bis zu mehreren Jahren, je nach Gericht und Komplexität des Falls. Hierbei ist es wichtig, geduldig zu sein und sich auf ein langwieriges Verfahren einzustellen, insbesondere wenn weitere Gutachten oder Zeugenanhörungen erforderlich sind.

Die Erfolgsaussichten einer Klage hängen stark von der individuellen Situation und der Beweislage zum Pflegegrad ab. Klagen gegen Pflegekassen haben insbesondere dann gute Chancen, wenn formale Fehler im Bescheid der Pflegekasse vorliegen oder die Beurteilung des Pflegebedarfs fehlerhaft ist.

Prozesskostenhilfe und Anwaltshonorare

Für Menschen mit geringem Einkommen gibt es die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe (PKH) zu beantragen. Diese staatliche Unterstützung deckt die Kosten für das Gerichtsverfahren und gegebenenfalls auch für die Anwaltskosten ab, sofern die Klage hinreichende Erfolgsaussichten hat.

Um Prozesskostenhilfe zu beantragen, müssen Sie ein Formular ausfüllen und Ihre finanziellen Verhältnisse offenlegen. Das Gericht prüft dann, ob Sie Anspruch auf diese Unterstützung haben. Wird die PKH bewilligt, so werden die Kosten des Verfahrens übernommen.