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Kostenübernahme von Prothesen

Ein häufiger Streitpunkt bei der Prothesen-Versorgung ist die Frage, wie hoch der Anspruch ist, der gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen geltend gemacht werden kann beziehungsweise zur Bezahlung welcher Prothesen und Hilfsmittel die Krankenversicherung verpflichtet werden kann. Nicht selten enden solche Fälle vor Gericht.

Ein Mann spielt mit seiner Tochter | © Foto: pixabay

Vater mit glücklichem Kind (Foto: pixabay)

Gemäß § 33 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches SGB V haben gesetzlich Versicherte „Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind

  • um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen
  • oder eine Behinderung auszugleichen

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind“.

Abdeckung der Grundbedürfnisse

Zum Ausgleich einer Behinderung werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV auch Arm- und Beinprothesen gewährt, sofern nicht ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist. Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung werden dann von § 33 SGB V erfasst, wenn sie benötigt werden, um die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können, dazu gehören auch die Steh- und Gehfähigkeit sowie die Armfunktionen.

Keine Leistungspflicht über die Funktionalität hinaus

Ein Anspruch auf Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln besteht aber nur, wenn Versicherte durch den Einsatz der Hilfsmittel im alltäglichen Lebensbereich deutliche Gebrauchsvorteile haben. Das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches schließt eine Leistungspflicht der GKV für solche Produkte aus, deren Gebrauchsvorteile nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort betreffen. Unter den vorgenannten Voraussetzungen können auch neuartige und innovative Produkte in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Hilfsmittelverzeichnis

Der GKV-Spitzenverband erstellt gemäß § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht der GKV umfasste Hilfsmittel gelistet werden. Das Hilfsmittelverzeichnis kann zusammen mit weiteren Informationen zur Hilfsmittelversorgung auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes abgerufen werden.

Anspruchsvoraussetzungen

Innerhalb des Hilfsmittelverzeichnisses sind in der Produktgruppe „Prothesen“ und darin dem Teilbereich „Beinprothesen“ nähere Informationen darüber zu entnehmen, welche Leistungen im Bereich der Prothesenversorgung in die Leistungszuständigkeit der GKV fallen. Die Definition des Produktgruppenteilbereichs „Beinprothesen“ enthält ausführliche Hinweise zu den Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung mit entsprechenden Prothesen im Rahmen der GKV.

Der Produktgruppengliederung und den Produktartbeschreibungen kann entnommen werden, welche Prothesenpassteile, Techniken und Leistungen im Einzelnen berücksichtigt sind. Dazu gehören auch neue technische Entwicklungen wie zum Beispiel mikroprozessorgesteuerte Kniegelenke, MAS-Schäfte und HTV-Innenschäfte. Auf Produktuntergruppenebenen sind im Hilfsmittelverzeichnis qualitative Anforderungen festgelegt, denen die Produkte und Leistungen entsprechen müssen. Nähere Informationen darüber, unter welchen Voraussetzungen und bei welchen Indikationen eine Versorgung mit den einzelnen Produkten oder Techniken in Betracht kommt, enthalten die Beschreibungen der Produktarten.

Klärung der individuellen Umstände

Ob ein Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Hilfsmittel, zum Beispiel einem mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk, besteht und die Kosten hierfür von der Krankenkassen übernommen werden, hängt von den individuellen Umständen des Einzelfalls, insbesondere auch den individuellen Verhältnissen und Fähigkeiten der versicherten Person (Mobilitätsgrad, Stumpfverhältnisse und so weiter) ab und wird von den Krankenkassen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes im Einzelfall geprüft und entschieden.

Krankenkassen entscheiden selbst

Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste. Es hat eine Ordnungs- und Orientierungsfunktion für die Krankenkassen und soll ihnen versorgungsrelevante Informationen über Hilfsmittel zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen entscheiden im jeweiligen Einzelfall selbständig und eigenverantwortlich darüber, ob und für welche Leistungen sie die Kosten übernehmen. Bei den Krankenkassen und deren Landesverbänden liegt auch die Vertragshoheit für den Abschluss von Versorgungsverträgen mit den Leistungserbringern in diesem Bereich.


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